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Online Health Form – SPANISH
Alex Tiscareno
2022-11-03T17:24:58-07:00
ONLINE HEALTH SURVEY
* = Required
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Identificación del Cliente
Seguro médico:
*
Privado
Medi-Cal
Medicare
Militar
Family PACT
Programa de Salud de Bajo Ingreso
Indian Health Service
Sin cobertura
Otro (Por favor especifique):
Si otro
Condado
*
San Diego
Otro
Si otro
Edo:
*
Código Postal:
*
Condición de vivienda
Actualmente sin hogar
Situación de vivienda inestable
Vivienda estable
Otro
Si otro
Demográficos del cliente*
Etnicidad (marque uno):
(1) Origen hispano o latino
(2) Origen NO Hispano o Latino
(8) No sé
(2) Prefiero no responder
Raza (marque todas las que apliquen):
(1) Negro(a/e)/Afroamericano(a/e)
(1) Nativoamericano(a/e) / Nativo(a/e) de Alaska
(1) Nativoamericano(a/e) / Nativo(a/e) de Alaska
(1) Asiático(a/e)
(1) Nativo(a/e) de Hawaii/Isleño(a/e) del Pacífico
(9) Otro
(1) Blanco(a/e)
(1) No sé
(1) Prefiero no responder
Sexo asignado al nacer (marque todas las que apliquen):
Hombre
Mujer
Prefiero no responder
Identidad de género actual (marque una):
(1) Hombre
(2) Mujer
(3) Hombre trans/ transmasculino
(4) Mujer trans/ transfemenina
(5) Genderqueer
(9) Género neutral
(9) No-Binario(a/e)
(9) Sin género
(9) Pangénero
(9) Intersexual
(6) Otro (Especifique):
Si otro
Área de población:
Rural
Suburbana
Agrupación urbana
Urbana
Sexualidad:
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Asexual
Queer
Pansexual
Grupo de edad
Grupo:
Adolescentes/jóvenes (<18)
Adulto(a/e) jóven (18-29)
Adultos(as/es) (30 – 64
Adultos(as/es) mayores (65+)
Historial de prueba VIH e ITS
¿Prueba de VIH antes de hoy?
(1) Sí (PENDING SPANISH TRANSLATION FOR NEXT SECTION IF YES)
(0) No
(8) No sé
(9) Prefiero no responder
Resultado más reciente de VIH (antes de hoy)
(1) Negativo (PENDING SPANISH TRANSLATION IF ANSWER NEGATIVE)
(2) Positivo
(3) Positivo preliminar
(4) Inconcluso, inválido
(8) No sé
(9) Prefiero no responder
Conocimiento y uso de PrEP
¿Alguna vez ha escuchado de PrEP?
(1) Sí
(0) No
¿Actualmente toma PrEP diario?
(1) Sí
(0) No
¿Ha usado PrEP en los últimos 12 meses?
(1) Sí
(0) No
En caso de no estar tomando PrEP, ¿le gustaría tomar PrEP?
(1) Sí
(0) No
¿Actualmente toma PEP?
(1) Sí
(0) No
En los últimos 12 meses, ¿ha sido diagnosticado(a/e) con alguna de las siguientes ITS?
Clamidia
Gonorrea
Sífilis
Hepatitis
No sé
Comportamiento relacionado a compartir agujas y jeringas de la población solicitante de Pruebas de VIH
Personas con Experiencias Vividas relacionadas al Trastorno por uso de Alcohol y/o Sustancias:
(1) Sí
(0) No
En su vida, ¿alguna vez se ha inyectado drogas que no fueron recetadas por un proveedor de atención médica?
(1) Sí
(0) No
Poblaciones prioritarias
En los últimos 5 años, ¿ha tenido sexo vaginal o anal con las siguientes parejas? (marque todas las que apliquen):
Pareja hombre/masculino
Prefiero no responder
No
Sí
IF YES TO Pareja hombre/masculino
Sin condón
Que se inyecta drogas
Que es VIH positivo(a/e)
Pareja mujer/femenina
Prefiero no responder
No
Sí
IF YES TO Pareja mujer/femenina
Sin condón
Que se inyecta drogas
Que es VIH positivo(a/e)
Pareja trans
Prefiero no responder
No
Sí
IF YES TO trans
Sin condón
Que se inyecta drogas
Que es VIH positivo(a/e)
PARA USO EXCLUSIVO DE STAFF
Servicios esenciales de apoyo
Navegación/Inscripción a beneficios de salud
Necesidad evaluada
Sí
No
Necesidad identificada
Sí
No
Otorgada o referida
Sí
No
Referencia biomédica
Profilaxis Pre-exposición (PrEP)
Otorgada o referida
Sí
No
Servicios de salud mental
Necesidad evaluada
Sí
No
Necesidad identificada
Sí
No
Otorgada o referida
Sí
No
Profilaxis Post-exposición (PrEP)
Otorgada o referida
Sí
No
Servicios sociales
Necesidad evaluada
Sí
No
Necesidad identificada
Sí
No
Otorgada o referida
Sí
No
Intervención de Reducción de Riesgo basado en evidencias
Necesidad evaluada
Sí
No
Necesidad identificada
Sí
No
Otorgada o referida
Sí
No
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